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谁来为术后并发症提供保障——手术意外险

  • 分类:保险科普
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  • 来源:
  • 发布时间:2021-06-07 14:18
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谁来为术后并发症提供保障——手术意外险

【概要描述】手术意外险指因手术意外或手术医疗事故而致患者身故或残疾或并发症等不利后果,保险人依照保险合同约定给付保险金的一种保障险种。

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手术并发症,手术意外险,易优保手术意外险今天我们聊聊可以给手术并发症买单的“手术意外险”。

 

1.概念

什么是手术意外险?手术意外险指因手术意外或手术医疗事故而致患者身故或残疾或并发症等不利后果,保险人依照保险合同约定给付保险金的一种保障险种。

 

某保险公司释义为例:

手术意外:指手术过程中,由于下列原因导致被保险人人身损害的意外事故:(1)被保险人病情异常或体质特殊;(2)在现有医疗条件下,发生无法预料或不能防范的不良后果;(3)非医院原因导致的断电、断水或手术医疗设备突发性故障。医疗事故:指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。

 

2.保险性质

手术意外保险的性质取决于具体该保险涉及的标的,基本的手术意外险都会涵盖“身故、残疾”为标的,这样的手术意外险属于人身保险。但是,有些手术意外险标的除了“身故、残疾”还含有特约并发症,即手术发生了意外,经医务人员全力救治未引起身故或残疾的治疗结局,但造成患方的经济支出,如胃癌术后发生了肠梗阻,经积极保守治疗后恢复了正常,但增加了治疗费,这部分标的涉及财产保险。因此,手术意外险是一个综合险种,兼有人身保险和财产保险的双重功能,具体的保险性质取决于其保险标的。

 

3.投保人

因手术意外险兼有人身保险性质,按照《保险法》第三十一条规定,投保人与被保险人要具有保险利益,不具有保险利益的合同无效。该法条明确规定惟有:①本人,②配偶、子女、父母,③前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属,④与投保人有劳动关系的劳动者,这四类人员具有保险利益。

因此,单纯的“身故、残疾”人身保险型手术意外险,医方不具备投保人资格。综合型手术意外险的投保人,可以是患方或者是医患双方。从目前实践的多家医院来看,大部分以患方作为投保人,双方投保的医方保费也只占了很小份额。

 

4.保险受益人

残疾、特约并发症保险金,除另有约定(保险合同已指定)外,其法定受益人为被保险人(患者)本人。

身故保险金受益人,在订立保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。投保人指定受益人时须经被保险人同意。

 

5.保险期间

因为不同的手术围手术期时间不一样,具体的保险间要根据保险标的、合同约定而言。以某保险公司合同条款为例:“保险期间为30天,以保险单载明的起讫时间为准。保险责任起讫期自被保险人进入手术室开始,至手术结束离开手术室之时止”。

 

6.保险金额及保费

由投保人、保险人双方协商确定,并在保险单中载明。一般保险金额分为5万元、10万元、20万元。

保费则根据不同的手术及风险、保额等不一而足。手术级别越高、风险越大、保额越高,当然保费也越高。

 

7.理赔材料

具体以保险标的、保险合同约定而言。以某保险公司合同条款为例:(1)保险单原件;(2)保险金申请人的身份证明;(3)被保险人病例中的手术记录;(4)手术医院出具的被保险人身故证明或保险人认可的医疗机构出具的残疾程度鉴定书及手术医院出具的意外事故证明材料;(5)若被保险人死亡,保险金申请人应提供公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书;若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;(6)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

 

8.理赔时长

以某保险公司合同条款为例:保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。

对属于保险责任的,在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

 

手术意外或手术医疗事故仍然是目前医疗纠纷的重灾区,手术意外险主要解决患者出现手术意外或手术医疗事故后对患方造成的经济压力问题,可有效缓解因经济压力而引发的医疗纠纷。手术出现意外或医疗事故之后,势必会导致因治疗并发症而导致的费用增加,有可能远远的超出在手术之前的费用预算,引起患方的经济拮据和不满,而手术意外险则可以通过迅速理赔而平复患方的经济困难和不良情绪。

 

手术意外险不同于医责险,在医院推广是一个系统性的工程,尤其是大型综合医院,手术量越大、级别越高、风险越大,推广的需求越大,这个过程需要政府、医院、保险机构、社会共同发力,政府为保险进驻医院提供更多政策支持,医院能为保险机构提供场地,保险机构增加大量前端人员进行规范推广,社会媒体引导正确认识手术风险。当然,最理想的状态就是政府“集中带量采购”,对于三、四级手术医保可以按比例报销,通过投保量的扩大、同时可以大幅降低保险公司推广成本而降低保费,然后交由相关中标保险公司运作。

 

参考文献:

1.中国保险行业协会---手术安全意外伤害保险条款http://www.iachina.cn/col/col6891/

2.王卫东,宋科,李志远.我国手术意外险与医疗责任险的区别[J].中 国卫生法制,2017,25(3):58- 60.

 

 

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