医疗风险的发生具有客观性，无法完全避免，许多不良后果的发生也不是医院的过错造成的，大部分纠纷最终是经济问题的解决。

一、国家鼓励、政策支持医院的医疗风险管理

国家卫生和计划生育委员会联合司法部、财政部、中国保监会、国家中医药管理局下发了《关于加强医疗责任保险工作的意见》（国卫医发〔2014〕42号），文件指出：

要积极协调当地政府有关部门，争取医疗责任保险制度建设、医疗纠纷调解等方面的政策支持，要坚持政府引导、有序运作的原则，为医疗责任保险的可持续发展创造良好的环境。大力推动医疗意外保险等有关险种的发展，逐步完善我国医疗风险分担机制。

卫生计生行政、司法行政、保险监管、中医药管理等多部门联合出台配套制度，确定医疗责任保险的承保框架、理赔服务标准等；鼓励医疗机构就其财产、人员等一揽子投保，保险公司提供综合保险保障和风险管理方案；以建立保险共保体等形式分担医疗风险。

完善以人民调解为主体，院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合的“三调解一保险”制度体系，充分发挥以医疗责任保险为主要形式的医疗风险分担机制在医疗纠纷化解、医疗风险管理等方面的重要作用，进一步健全我国医疗责任保险制度，提高医疗责任保险参保率和

山东省卫生和计划生育委员会、省司法厅、省财政厅、山东保监局、省中医药管理局联合下发《关于在全省医疗机构实施医疗责任保险的意见》（鲁卫医字【2015】7号），明确指出：我省医疗责任保险应按属地管理原则，以设区市为主组织实施，市级卫生计生行政部门负责组织和推动辖区内公立医疗机构参加医疗责任保险，结合本地实际制定切实有效的工作方案，明确商业保险的保障范围。

加强医疗责任保险与人民调解工作的有效衔接，各市承保保险公司要加强与当地医疗纠纷人民调解委员会的合作，提早、全程介入医疗纠纷处理工作，多渠道调处医疗纠纷，形成医疗纠纷调解和保险理赔互为补充、互相促进的良好局面。

国家卫计委、中央综治办、公安部、司法部等四部委下发了《关于进一步做好维护医疗工作和通知》，明确要求，发生医疗纠纷后，医疗机构应当告知患方有关医疗纠纷处理的途径、方法和程序，引导依法处理纠纷，同时宣传国家关于处理涉医违法犯罪的有关规定。医疗纠纷责任未认定前，医疗机构不得赔钱息事。

国务院办公厅发布《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见（国办发〔2017〕44号）》，指出要落实完善保险支持政策。丰富健康保险产品，大力发展与基本医疗保险有序衔接的商业健康保险；加强多方位鼓励引导，积极发展消费型健康保险；鼓励商业保险机构和健康管理机构联合开发健康管理保险产品，加强健康风险评估和干预；支持商业保险机构和医疗机构共同开发针对特需医疗、创新疗法、先进检查检验服务、利用高值医疗器械等的保险产品；加快发展医疗责任保险、医疗意外保险等多种形式的医疗执业保险。

二、医疗风险综合管理对医院的重要作用

    医疗风险的发生具有客观性，无法完全避免，许多不良后果的发生也不是医院的过错造成的，大部分纠纷最终是经济问题的解决。医疗风险综合管理的重要作用体现在以下几个方面：

1、可在医疗行政部门和医疗机构的共同参与下，建立科学合理的定价机制、风险评价机制和风险转移机制，为平安医院建设保驾护航。

2、有利于统一医疗风险管理、医疗风险保障服务标准，有利于提高解决医患纠纷的服务品质和效率。

3、提高了医疗责任保险承保能力，使医院在理赔服务上得到根本保障，避免了因赔付率过高而导致惜赔和拒赔情况的出现。

4、有利于建立统一的第三方医疗纠纷调解和保障机制，有效、准确、公平合理地化解医患矛盾。

5、改善过往不科学的单一承保方式，通过综合解决方

案的模式，以保本微利为宗旨，加大对手术意外保险和病员意外保险的推广力度，建立风险分担机制，在保证服务质量的同时充分节约医疗机构保险费用和调解诉讼费用开支。

6、引入医疗纠纷第三方调解机制，是解决医患纠纷、减少医患冲突的有效方式。

三、医疗风险综合管理方案的内容

1、协助医院建立“术前见证”预防机制，降低医患纠纷发生几率

2、利用手术意外保险和医疗责任险转嫁医疗风险，化解医患矛盾

手术意外保险指在手术过程中遭受合同约定的手术意外伤害事故。手术意外伤害事故是在手术医疗诊疗护理过程总由于患者的病情异常或体制特色等原因，发生了无法预料或不能防范的不良后果，具体包括

（1）被保险人病情异常或体质特殊造成不良后果

（2）已尽力预防和控制，但现在科学技术条件下，仍发生的无法预料或不能防范的不良后果，

（3）无过错输血感染造成不良后果

（4）非医院导致的断电、断水或手术医疗设备突发性故障造成不良后果。手术意外伤害事故不包括医疗事故和非手术过程中的猝死。

医疗责任保险是指医院及其医护人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因过失发生医疗事故，依法应当承担的经济赔偿责任。

手术意外承担院方没有过失的责任，医疗责任险承担了有过错的医疗事故责任，二者相互补充，保障更加全面。

3、参与、协助进行医患纠纷调解

四、手术意外保险介绍

1、推广手术意外保险的意义

手术意外保险的推广，是近几年医疗保险能够快速发展并取得医院等医疗机构高度认可的重要原因之一。

推广宣传手术意外保险的过程中，通过告知保险责任，使患者及其家属有机会更详细地了解手术情况，对手术风险有一定的心理准备，能理性对待手术意外，对减少纠纷起到一定作用。

提高了医患双方的风险意识，促进双方的沟通，加强了沟通力度。开展手术意外险后，如果术后出现问题，业务人员会第一时间去了解、协商、解释、解决问题，避免矛盾升级、向着不可控制的方向快速蔓延。

手术意外险能够承担医疗责任险不能赔付的责任，能够解决大约 2/3 不良医疗后果、医方没有过错的问题；手术意外险既能为患者提供保障，也能减少医院莫名的负担。

在法庭裁决的医疗事故案件中，90%并非医生的过错，医疗责任险无法理赔医疗意外造成的赔偿。医方无过错，按法律规定，医院无需赔偿，但患者往往不能理解，且不少家庭经济状况不佳，补偿诉求强烈，矛盾难以解决。开展手术意外险可以使医患纠纷发生率明显降低，因此得到了医疗机构和医务人员的广泛认同，同时有效维护了患者的合法权益，值得全国推广。

2、手术意外保险降低医患纠纷发生率的原因

产品按病种设定，手术意外险无需责任认定，赔付简单迅速，患方在第一时间获得一定的经济补偿后，向院方提出不当诉求的几率也相应大为降低

增加了手术意外险对并发症的保障项目，可以部分地分担患者医疗费用支付，尤其可以减轻二次手术费用方面的压力。

通过自主投保购买的过程，引导患方对手术风险的科学认识，明确自身应承担的风险，有意识的进行了风险教育，增强了医患双方互相沟通和理解。

3、手术意外险的其他作用

为医生创造一个更好的行医环境，帮助其降低心理压力、解除顾虑。手术意外险对并发症医疗费用的及时赔付，可以减少患者因对手术效果不满意造成的医疗欠费情况。手术意外险可以与医责险进行良好的赔付互补，在一定程度上缓解了医责险的理赔压力，间接降低了医院在医责险上的成本支出。

【手术意外的保险责任】

  举例：保险公司承担因手术发生的意外事故造成的身故责任或并发症医疗责任。手术意外伤害事故：在手术医疗诊疗护理过程中由于患者的病情异常或体质特殊等原因，发生了无法预料或不能防范的不良后果，具体包括：

（1）被保险人病情异常或体质特殊造成不良后果；

（2）已尽力预防和控制，但在现有医学科学技术条件下，仍发生的无法预料或不能防范的不良后果；

（3）无过错输血感染造成不良后果；

（4）非医院原因导致的断电、断水或手术医疗设备突发性故障造成不良后果。特殊检查或手术意外伤害事故不包括医疗事故和非检查或手术原因造成的猝死。

手术意外并发症：在应用特殊检查或手术治疗某一种原发病即基础病的过程中，由于特殊检查或手术创伤的打击，机体抵御疾病能力减退，机体特异质或机体解剖变异等，或其他由手术所带来的身体综合因素改变，使机体遭受新的损害。特殊检查或手术意外并发症不包括因医疗事故使机体遭受的损害。

医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。（具体内容：详见各公司条款）

【手术意外保险方案举例】